Kombinierte Chirurgie umfasst chirurgische Eingriffe, bei denen eine Kataraktextraktion und eine Glaukomoperation gleichzeitig in derselben Sitzung durchgeführt werden. Obwohl Glaukom und Katarakt unterschiedliche Ätiologien haben, ist die Koexistenz beider Erkrankungen im selben Fall eine häufige Situation, auf die Augenärzte stoßen, hauptsächlich weil sie im fortgeschrittenen Alter beobachtet werden. Es ist auch bekannt, dass die verwendeten Glaukom-Medikamente die Entwicklung von Katarakt beschleunigen, und die Wahrscheinlichkeit, an Katarakt zu erkranken, ist bei einigen Arten von Glaukom, wie dem pseudoexfoliativen Glaukom, hoch (1,2).
Ziel der kombinierten Chirurgie ist es, mit einem einzigen chirurgischen Eingriff den Augeninnendruck zu senken und die Sehschärfe zu erhöhen. Auf diese Weise erfolgt die Rehabilitation des Patienten schnell und die Kosten werden zeitlich und finanziell reduziert (9). Das Hauptproblem der kombinierten Chirurgie ergibt sich aus dem Widerspruch in den Grundprinzipien der Katarakt- und Glaukomchirurgie. In der Kataraktchirurgie wird versucht, Tonus und Stabilität des Augapfels durch verschiedene Tunnelschnitttechniken zu gewährleisten, während in der Glaukomchirurgie eine kontinuierliche Filtration angestrebt wird (9).
Trabekulektomie und Kataraktoperation:
Um die Entstehung von Komplikationen in der kombinierten Chirurgie zu reduzieren, haben sich verschiedene technische Ansätze durchgesetzt (9). Das Aufkommen der Kleinschnitt-Kataraktchirurgie hat den chirurgischen Ansatz in Fällen mit gleichzeitigem Glaukom und Katarakt verändert. Die Risiken einer kombinierten Operation waren in den Zeiten hoch, in denen die extrakapsuläre Kataraktextraktion als Standard angewendet wurde (7,8). Der Langzeiterfolg war deutlich geringer als bei allein trabekulektomiierten Augen (16,17). Aus diesem Grund vermieden die meisten Chirurgen kombinierte Eingriffe. Die Phakoemulsifikationschirurgie hat jedoch den Erfolg der kombinierten Katarakt- und Glaukomchirurgie erheblich gesteigert. Eine verringerte Bindehautdissektion und die Platzierung einer faltbaren IOL ohne Erweiterung des Trabekulektomieschnitts verursachen weniger Traumata und Entzündungen im Auge, und dies scheint der wichtigste Faktor für die Steigerung des Erfolgs zu sein (15). In der Studie von Derick et al (18), in der sie die Phakotrabekulektomie und die Trabekulektomie verglichen, wurden mit beiden Methoden ähnliche Ergebnisse erzielt. In der Studie wurde Mitomycin auf alle Augen aufgetragen. Park et al. (19) fanden die Ergebnisse der Trabekulektomie jedoch erfolgreicher als die Phakotrabekulektomie. In dieser Studie wurde 5-FU anstelle von Mitomycin bei der Operation auf alle Augen aufgetragen. Kozobolis et al.(4) stellten in einer prospektiven Studie fest, dass der Grad der Senkung des Augeninnendrucks ähnlich war, in der sie die Fornix- oder Limbus-basierte Bindehautöffnung bei der Phakotrabekulektomie verglichen, und dass die Operationszeit bei der Fornix-basierten Öffnung kürzer war, Die Verbesserung der Schärfe war schneller, aber die Rate des Austretens von Bläschen war in der Anfangsphase höher.
Antimetaboliten können bei der Phakotrabekulektomie eingesetzt werden, um Entzündungen und subkonjunktivale Fibrose zu reduzieren und den chirurgischen Erfolg zu steigern. Wie bekannt ist, sind die in der Glaukomchirurgie verwendeten Antimetaboliten Mitomycin C und 5-Fluorouracil. Budenz et al.(12) bewerteten retrospektiv die Wirksamkeit der peroperativen Verabreichung von Mitomycin-C und 5-Fluorouracil an Augen, die einer Phakotrabekulektomie unterzogen wurden. In der Studie war der Erfolg der mit Mitomycin behandelten Augen besser als der mit 5-Fluorouracil behandelten, obwohl es keinen statistischen Unterschied gab. In anderen Studien wurde vorgeschlagen, dass die Anwendung von Mitomycin anstelle von 5-FU bei kombinierten Operationen den Erfolg erhöht, und dieser Effekt ist besonders deutlich in Fällen mit Risiko für eine Filtrationsoperation (20-23).
Technisch gesehen kann die Phakotrabekulektomie von einem einzigen Zugang aus durchgeführt werden, wobei in diesem Fall Phakoemulsifikation und Trabekulektomie in derselben Region durchgeführt werden, oder sie kann von zwei getrennten Lokalisationen aus durchgeführt werden. Es kann angenommen werden, dass die Bindehaut und die Sklera bei einer Single-Entry-Operation stärker manipuliert werden und daher die Erfolgschancen bei einer stärkeren Stimulierung der Fibrose geringer sind. In einer prospektiv randomisierten Studie von Borggrefe et al (9) wurde die Phakotrabekulektomie an 25 Augen von einem einzigen Zugang und 25 Augen von zwei getrennten Eingängen durchgeführt. Die Ergebnisse waren in Bezug auf Wirksamkeit und Komplikationen bei beiden Interventionen ähnlich. Die Anzahl der in der postoperativen Phase verwendeten antiglaukomatösen Medikamente war signifikant höher bei Patienten, die sich einer Operation mit einmaligem Eintritt unterzogen, verglichen mit der anderen Gruppe. Als Vorteil hat sich herausgestellt, dass die Operation mit einmaligem Zugang zeitlich kürzer ist und keinen Positionswechsel des Operateurs erfordert. Ähnliche Ergebnisse wurden in zwei Studien mit ähnlichem Design wie diese Studie erzielt (10, 11).
Bei gleichzeitigem Vorliegen von Glaukom und Katarakt ist eine kombinierte Operation nicht erforderlich. In diesen Fällen kann nur eine Kataraktoperation angewendet werden, zuerst eine Glaukomoperation und nach einer Weile eine Kataraktoperation oder eine kombinierte Katarakt- und Glaukomoperation in derselben Sitzung. Bei der Entscheidung über den Zugang sollten die Art des vorliegenden Glaukoms, der Grad der Schädigung des Sehnervs, das Ausmaß der Augeninnendruckkontrolle und der Zustand des Katarakts entschieden werden (6). Bei einem Patienten, dessen Augeninnendruck mit Medikamenten gut kontrolliert ist und der nur eine minimale Schädigung des Sehnervs aufweist, kann nur eine Kataraktoperation in Betracht gezogen werden. Ist der Augeninnendruck medikamentös noch unter Kontrolle, die Sehnervschädigung jedoch fortgeschritten, sollte in solchen Fällen eine kombinierte Operation erwogen werden(6). Nach einer Kataraktoperation kann der Augeninnendruck in der frühen postoperativen Phase ansteigen, insbesondere bei Augen mit Glaukom. Eine kombinierte Operation reduziert dieses Risiko (13). Aus diesem Grund ist nur eine Kataraktoperation bei einem Glaukompatienten mit fortgeschrittener Schädigung des Sehnervs unbequem. Zunächst kann die Glaukomchirurgie angewendet werden und dann kann als zweite Stufe die Kataraktchirurgie angewendet werden. In diesem Fall verzögert sich jedoch die visuelle Rehabilitation. Darüber hinaus kann es nach einer Kataraktoperation zu einer Abnahme der Funktion einer funktionellen Blase und einem Anstieg des Augeninnendrucks kommen. Es ist bekannt, dass die Kataraktoperation selbst den Augeninnendruck senkt. Dieser Effekt ist jedoch reversibel, nicht langfristig. Liegt ein medikamentös nicht kontrollierbarer Glaukom vor, ist der Graue Star aber nicht sehr intensiv, kann zunächst eine Glaukomoperation erwogen werden. Wenn der Zieldruck hoch ist, kann eine Trabekulotomie oder eine nicht penetrierende Operation in Betracht gezogen werden. Diese Eingriffe führen nicht zu einem Fortschreiten des Grauen Stars. Wenn der Zieldruck niedrig sein muss, sollte eine Trabekulektomie durchgeführt werden. Da die Trabekulektomie das Fortschreiten der Katarakt verursacht, wäre es angebracht, eine Kataraktoperation in Kombination durchzuführen, selbst wenn die Katarakt in solchen Augen nicht intensiv ist (6). El-Sayyad et al.(27) stellten fest, dass beide Methoden ähnliche Ergebnisse in ihrer Studie lieferten, in der sie Augen mit Phakotrabekulektomie und Augen mit Phakotrabekulektomie und anschließender Kataraktoperation verglichen. Auch hier berichteten Donoso et al. (28), dass sich die Ergebnisse der Phakotrabekulektomie und der sequentiellen Operation nicht unterschieden.
Hat der Patient ein primäres Engwinkelglaukom, ist die Wahrscheinlichkeit einer Vorderkammerstenose in der postoperativen Phase hoch, wenn zuerst eine Trabekulektomie durchgeführt wird. Entzündungen und Steroidtropfen führen dazu, dass der Katarakt fortschreitet, was zu einer sekundären Kataraktoperation führt. Eine Kataraktoperation kann zu einer Funktionsstörung der Filterblase führen. Wenn daher eine zweizeitige Operation geplant ist, erscheint es logischer, zuerst eine Kataraktextraktion durchzuführen. Die Entfernung des grauen Stars trägt zur Erweiterung des Drainagewinkels bei. Die Vorteile der Durchführung einer kombinierten Operation bei diesem Augentyp können wie folgt aufgelistet werden:
1) Der Patient hat sich von einem zweiten Versuch erholt;
2) In der frühen postoperativen Phase werden Erhöhungen des Augeninnendrucks verhindert;
3) Die Möglichkeit eines Funktionsverlustes der funktionierenden Blase bei einer sekundären Kataraktoperation wird verhindert;
4) Die den Augeninnendruck senkende Wirkung der Kataraktoperation wird hinzugefügt;
5) Das Risiko einer engen Vorderkammer, die sich nach einer Trabekulektomie entwickelt, wird verringert (29).
Kombinierte Viskokanalostomie und Kataraktoperation:
Die Viskokanalostomie, eine nicht penetrierende Filtrationsoperation, kann auch in Kombination mit der Phakoemulsifikation bei Augen mit sowohl Katarakt als auch Glaukom angewendet werden. Studien haben gezeigt, dass die Viskokanalostomie im Vergleich zur Trabekulektomie ein geringeres Komplikationsrisiko birgt, die den Augeninnendruck senkende Wirkung der Trabekulektomie jedoch ausgeprägter ist. Als Nachteile der Trabekulektomie gegenüber der Viskokanalostomie lassen sich postoperative Vorderkammerstenose, Hypotonie, Aderhautablösung, blutungsbedingte Probleme und erhöhtes Endophthalmitisrisiko aufführen. Es sollte jedoch beachtet werden, dass ein niedriger postoperativer Zieldruck mit einer Viskokanalostomie nicht immer erreicht werden kann (12,30). Wishart et al.(31) stellten in ihrer prospektiven Studie, in der sie die Ergebnisse von Fällen vorstellten, denen eine Phakoviskokanalostomie über 2 Jahre folgte, fest, dass der arzneimittelfreie Augeninnendruck in 97 % der Fälle am Ende von 2 Jahren unter 21 mmHg lag. Park et al. (32) fanden eine mittlere Abnahme des Augeninnendrucks von 3,6 ± 2,6 mmHg in der Phakoviskokanalostomie-Gruppe und 0,8 ± 3,1 mmHg bei denjenigen, die sich nur einer Kataraktoperation unterzogen, in den Augen, die einer kombinierten Viskokanalostomie und Kataraktoperation unterzogen wurden, und in Fällen, in denen dies der Fall war wurden nur einer Phakoemulsifikation unterzogen und 2 Jahre lang nachbeobachtet.
Die Phakoviskokanalostomie kann auch technisch von einer einzelnen Stelle oder von 2 getrennten Stellen angewendet werden. Gimbel et al (12) berichteten, dass sie in ihrer Studie, in der sie die 6-Monats-Ergebnisse von 83 Augen, die einer Phakoviskokanalostomie unterzogen wurden, retrospektiv die 6-Monats-Ergebnisse von 83 Augen analysierten, ähnliche Ergebnisse bei der Intervention aus der gleichen Region oder aus zwei verschiedenen Regionen erzielten.
Kombinierte Trabekulotomie und Kataraktoperation:
Eine weitere Glaukomoperation, die nicht von der Filtrationschirurgie abgedeckt wird, ist die Trabekulotomie. Tanito et al.(3) verglichen die Ergebnisse von Patienten, die sich einer Phakoviskokanalostomie mit kombinierter Trabekulotomie und Kataraktoperation unterzogen hatten, und den Prozentsatz der Patienten mit einem Augeninnendruck unter 21 mmHg, 17 mmHg und 15 mmHg am Ende eines Jahres bei denjenigen, die sich unterzogen hatten Phakoviskokanalostomie betrug 95 %, 67 % bzw. 32 %. Ähnliche Ergebnisse wurden in der Trabekulotomie-Gruppe erzielt. Aus diesem Grund raten die Autoren von einer Phakoviskokanalostomie bei Patienten mit fortgeschrittenem Papillenschaden und einem angestrebten Augeninnendruck von weniger als 15 mmHg sowie beim Normaldruckglaukom ab. Kubota et al (5) empfehlen bei nicht zu hohen präoperativen Augeninnendruckwerten eine kombinierte Phakoemulsifikation und Trabekulotomie, bei sehr hohem Augeninnendruck oder rascher Progression im Gesichtsfeld eine Trabekulektomie mit Mitomycin. Tanito et al. (25) untersuchten die Ergebnisse der Phakotrabekulotomie und stellten fest, dass der Augeninnendruck während der Nachsorge um etwa 4-5 mmHg abnahm. Die Rate der Fälle mit einem IOD unter 15 mmHg betrug 30 % nach 1 Jahr und 13,5 % nach 3 Jahren. Sie gaben an, dass, obwohl die Wirksamkeit der Trabekulotomie nicht so offensichtlich ist wie die der Trabekulektomie mit Mitomycin, da Komplikationen wie Blasenleckage, Hypotonie, enge Vorderkammer und Aderhautablösung weniger häufig sind als die Trabekulektomie, die Trabekulotomie in geeigneten Fällen bevorzugt werden kann, wenn es sich um eine Optik handelt Nervenschädigung ist nicht fortgeschritten. In einer anderen von denselben Autoren veröffentlichten Studie fanden sie heraus, dass das Alter ein wichtiger prognostischer Faktor für den Erfolg der Trabekulotomie ist und der Erfolg der Trabekulotomie im fortgeschrittenen Alter zunimmt (26). Hoffman et al.(24) berichteten, dass Hyphema die häufigste Komplikation (20,05 % der Fälle) bei Patienten war, die sich einer kombinierten Trabekulotomie und Kataraktoperation unterzogen hatten.
Kataraktoperation kombiniert mit trabekulärer Aspiration:
Trabekuläre Aspiration ist eine Art von Glaukomchirurgie ohne Filtration, die bei pseudoexfoliativem Glaukom angewendet werden kann. Es wurde in Kombination mit Phakoemulsifikation bei Patienten mit pseudoexfoliativem Glaukom angewendet, die auch Katarakte hatten, und es wurden erfolgreiche Ergebnisse erzielt (13,14). Sein Vorteil ist, dass es sich um eine Methode handelt, die den natürlichen Fluss des Kammerwassers (Trabekelwerk) erleichtert. Aus diesem Grund werden die Probleme, die typischerweise nach einer Filtrationsoperation auftreten können, beim Versuch der Trabekelaspiration nicht in Frage gestellt. Wenn der angestrebte Augeninnendruck niedrig ist, wird eine trabekuläre Aspiration nicht empfohlen. Denn nur mit Trabekulektomie wird es möglich sein, einen niedrigeren Augeninnendruck zu erreichen. Da die Schädigung des Sehnervs beim Pseudoexfoliativglaukom weit fortgeschritten sein kann, sollte eine trabekuläre Aspirationsoperation durch Berechnung des Gewinn-Verlust-Verhältnisses entschieden werden (13).
Infolgedessen können mit dem Aufkommen der Kleinschnitt-Kataraktchirurgie kombinierte Eingriffe nun erfolgreich in Fällen mit gleichzeitiger Glaukom- und Katarakt-Koexistenz angewendet werden. Vor der Entscheidung über den Eingriff sollten die Höhe des Augeninnendrucks, der Grad der glaukomatösen Optikusneuropathie, die Anzahl der verwendeten antiglaukomatösen Medikamente, der Kataraktgrad, die Compliance des Patienten und der allgemeine Gesundheitszustand gründlich untersucht und die am besten geeignete Methode angewendet werden sollte bestimmt werden.