Zusammenfassung
Multifokale Intraokularlinsen sind Linsen, die entwickelt wurden, um nach einer Kataraktoperation Fern- und Nahsicht ohne Brille zu ermöglichen. Multifokale Intraokularlinsen sind heute in unterschiedlichen optischen Prinzipien und Bauformen erhältlich und haben verschiedene Vor- und Nachteile. Nachteile sind insbesondere eine reduzierte Kontrastempfindlichkeit und photische Phänomene. Die Patientenauswahl ist bei der Anwendung dieser Linsen sehr wichtig, und erfolgreiche Ergebnisse können erzielt werden, indem die Operation an dem geeigneten Patienten mit der geeigneten Linse und von einem erfahrenen Chirurgen durchgeführt wird.
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Heutzutage sind Intraokularlinsen, die routinemäßig in der Kataraktchirurgie verwendet werden, monofokal, und die meisten Patienten benötigen eine Brille, zumindest für Nahaufnahmen. Multifokale Intraokularlinsen (MGIL) sind Linsen, die entwickelt wurden, um Patienten nach einer Kataraktoperation eine hochwertige Fern- und Nahsicht ohne Brille zu ermöglichen. Bei multifokalen Intraokularlinsen fokussiert ein Teil des durch die Pupillenöffnung in das Auge eintretenden Lichts weit und ein Teil nahe. Das optische Design dieser Objektive basiert im Wesentlichen auf zwei optischen Prinzipien. Diese werden als diffraktive und refraktive Designs bezeichnet.1-4 Linsen mit diffraktiven und refraktiven Designs sind in der Tabelle aufgeführt.
Die diffraktive MGIL ist nach dem Huygens-Fresnel-Prinzip konstruiert und besteht aus konzentrischen Ringen, die auf der hinteren oder vorderen Fläche der Optik platziert sind und zwei primäre Brennpunkte unabhängig von der Pupillenöffnung bieten. Bei Gläsern mit einem Nah/Fern-Lichtverteilungsverhältnis von 50:50 werden 41 % des Lichts für die Fernsicht, 41 % für die Nahsicht genutzt und 18 % gehen verloren. Dieses Verhältnis kann bei verschiedenen Objektiven 70:30, 65:35, 60:40 betragen. Cee-On 811E (Pharmacia) ist eine diffraktive multifokale Linse. Es handelt sich um die diffraktive Linsengruppe der zweiten Generation. Studien haben gezeigt, dass die Nahsicht mit diesen Linsen besser ist als mit refraktiven Designs.5 Tecnis ZM 001-900 (AMO) ist eine Linse der neuen Generation mit diffraktivem Design. Es hat eine asphärisch modifizierte gestreckte Vorderfläche und eine diffraktive Hinterfläche. Die gestreckte asphärische Vorderfläche reduziert sphärische Aberrationen und bietet eine bessere Kontrastempfindlichkeit in mesopischer Umgebung. Die diffraktiven Zonen befinden sich auf der Rückseite der Optik. AcrySof ReSTOR (Alcon), eine der MGIL-Optiken der neuen Generation (Bild 1), enthält sowohl apodisierte diffraktive als auch refraktive Zonen. Später wurde die asphärische Form der Linse entwickelt. Es wurde berichtet, dass sich die Sehqualität weiter verbessert.6 Die apodisierte diffraktive Linsenstruktur befindet sich in der zentralen 3,6-mm-Zone auf der Vorderfläche der Optik. In diesem zentralen Bereich mit einem Durchmesser von 3,6 mm vom Zentrum zur Peripherie befinden sich die Zonen, die im diffraktiven Bereich für eine empfindliche Brechung sorgen. Dabei nehmen die Stufenhöhen von 1,3 µm auf 0,2 µm ab. Beim neuen Modell SN6AD1 von Acrysof ReSTOR wurde die Anzahl der optischen Zonen von 12 auf 9 reduziert, wodurch die Lichtverteilung noch effektiver wird. Auf diese Weise wird darauf abgezielt, die Lichthof- und Blendungsbeschwerden zu reduzieren, die bei Nachtsicht auftreten. Während die Nahaddition von +4 Dioptrien (D) bei den alten Modellen (+3 D bei Korrektur mit Brille) von 30-33 cm bequem ablesbar war, wurde der Leseabstand mit der Addition von +3 D auf 40-43 cm erhöht (+2,5 D bei Korrektur mit Brille) bei den neuen Modellen. Focusforce ReVision (Zaraccom) gehört ebenfalls zur diffraktiven MGIL-Gruppe. Die diffraktiven Zonen befinden sich auf der optischen Rückseite und die Breite der diffraktiven Zone beträgt 5,5 mm. +4 D Nahaddition ist verfügbar. Hergestellt aus einem Stück, hydrophobem Acrylmaterial. Es hat ein plankonvexes Design, das die sphärische Aberration reduziert. Acriva Reviol (VSY Biotechnology) gehört ebenfalls zur diffraktiven MGIL-Gruppe. Es ist eine hydrophile Acryllinse mit einer hydrophoben Oberfläche. Neben den einteiligen Modellen Acriva Reviol MF 613, Acriva Reviol MFB 625 (Bild 2a) gibt es auch das für die mikroinzisionale Kataraktchirurgie geeignete Modell Acriva Reviol MFM 611 (Bild 2b) mit Plattenhaptik.
Die refraktive IOL hat eine sphärische hintere Oberfläche und eine vordere Oberfläche, die ringförmige asphärische Zusatzzonen mit unterschiedlichen Brechkräften enthalten. 50 % des Lichts werden für die Fernsicht, 37 % für die Nahsicht und 13 % für die mittlere Fernsicht verwendet. Das am häufigsten verwendete IOL AMO Array in dieser Gruppe. Auf der Vorderfläche dieser Linse befinden sich 5 Brechungszonen. Die zentrale Zone dient der Fernkorrektur, und die 4 Zonen, die sich allmählich im Durchmesser erweitern, dienen der abwechselnden Fern- und Nahfokussierung. Asphärische Übergänge zwischen diesen ringförmigen Zonen sorgen für eine Sicht auf mittlere Entfernungen. ReZoom (AMO) (Bild 3), ein weiteres refraktives Design, das nach dem AMO Array entwickelt wurde, hat eine hydrophobe Acrylstruktur und seine refraktiven Zonen wurden entsprechend dem AMO Array modifiziert, das nicht mehr hergestellt wird. Dementsprechend ist Zone 1 gleich geblieben, Zone 2 wurde um 5 % erweitert und Zone 3 wurde um 80 % erweitert. Zone 4, die sich hauptsächlich hinter der Iris befindet, ist um 55 % verengt. Die Linse hat auch eine steile Randfunktion („opti-edge“ modifizierte Randfunktion), die die Trübung der hinteren Kapsel verringert. Eine weitere Linse mit refraktivem Design ist M-Flex (Rayner) (Bild 4). Es ist eine einteilige hydrophile Acryllinse. Es ist asphärisch. Die Lichtverteilung ist 60 % fern, 40 % nah. Die zentrale Zone ist entfernt dominant. Die Zugabemenge für die Linse wird mit zwei Optionen hergestellt. Je nach Patient kann die Nahaddition bevorzugt + 3 dpt (entspricht Brillenkorrektur + 2,25 dpt) oder + 4 dpt (entspricht Brillenkorrektur +3 dpt) betragen. Aus diesem Grund kann bei der Implantation von refraktiv gestalteten Linsen in zwei Augen desselben Patienten (mit +3 D Nahaddition auf einem Auge und +4 D Nahaddition auf dem anderen Auge) eine „Mix & Match“-Möglichkeit bestehen mit diesen Objektiven geliefert.
Einer der wichtigsten Punkte bei der Anwendung von MGIL ist die Patientenauswahl. Keine monofokale IOL in einem Auge implantiert, keine vorherige Augenoperation, präoperativer Astigmatismus größer als 1,5 dpt, signifikante Hornhauttrübung, chronische Arzneimittelmiosis, Irisneovaskularisation, Funduspathologie, die signifikanten Sehverlust verursacht, Diabetes, signifikante axiale Myopie oder Hyperopie , Kataraktpatienten ohne Glaukom sind geeignete Patienten für die Implantation von Multifokallinsen. Bei der Auswahl des Patienten sollten insbesondere der aktive Lebensstil, die psychische Verfassung und die Motivation des Patienten berücksichtigt werden. Ausgewählte Patienten sollten nicht übermäßig alt oder jung sein. Darüber hinaus sind Patienten, die nachts Auto fahren, wegen möglicher Nachthalos keine sehr geeignete Patientengruppe für MGIL. Gimbel et al.7 empfehlen keine einseitige MGIL-Implantation und argumentieren, dass kontralaterale phaken oder monofokale pseudophaken Zustände mit MGIL nicht kompatibel sind.
Bei der Auswahl eines refraktiven oder diffraktiven Designs wie MGIL sollten die folgenden Merkmale kurz berücksichtigt werden: Beim diffraktiven Design ist die Nahsicht bei hellem Licht gut, der Halo ist bei Nachtfahrten geringer und die Nahsicht ist gut. Beim refraktiven Design ist die Nahsicht bei schwachem Licht gut, die Fernsicht bei hellem Tageslicht gut, die Zwischendistanz gut.
Studien haben gezeigt, dass mit einer MGIL-Implantation in bestimmten Fällen sowohl eine ausreichende Fernsicht als auch eine Nahsicht ohne Brille gegeben ist. Es wurde berichtet, dass es keinen Unterschied in der Sehschärfe in der Ferne zwischen MGIL-Gruppen und monofokalen Kontrollen gibt und MGIL-Gruppen beim Sehen in der Nähe erfolgreicher sind.11,12 Diffraktive Designs hingegen zeigen eine Überlegenheit beim Sehen in der Nähe im Vergleich zu refraktiven Designs 7,13,14 In verschiedenen klinischen und Laborstudien wurde festgestellt, dass das MGIL-Design beim Sehen in der Nähe erfolgreicher ist und das refraktive MGIL-Design beim Sehen in mittlerer Entfernung.8,13,15 Es hat sich gezeigt, dass dies der Fall ist aufgrund der Unterschiede in den Dispersionsraten des einfallenden Lichts durch die MGIL zu fernen, mittleren und nahen Brennpunkten.15
In einer Studie, die 2001 in unserer Klinik abgeschlossen wurde, wurden 10 von 20 Patienten mit unilateralem diffraktivem (CeeOn 811E, Pharmacia) und 10 mit unilateralem refraktivem Design (Array IOL, AMO) MGIL. 811E, Pharmacia) refraktivem Design (Array IOL, AMO) implantiert ) MGIL wurde in das andere Auge implantiert. Bei bilateraler MGIL-Implantation wurde eine 90% brillenfreie Lebensdauer ermittelt. Bei der Bewertung der postoperativen Zufriedenheit der Patienten bewerteten 75 % der Patienten in der diffraktiven Gruppe und 80 % der Patienten in der refraktiven Gruppe die Ergebnisse als sehr gut/ausgezeichnet.
Im Vergleich zu Monofokalbrillen zeigen MGILs eine gewisse Abnahme der Kontrastempfindlichkeit. MGILs haben normalerweise mindestens zwei koaxiale dioptrische Wirkungen mit einem Unterschied von 4 D zwischen ihnen. Daher werden zwei Bilder des beobachteten Objekts auf der Netzhaut überlagert. Dadurch verschwimmt das andere Bild um das scharfe Bild herum. Wenn Sie beispielsweise eine schwarze Linie auf weißem Hintergrund betrachten, wird dies so wahrgenommen, als ob sich ein graues Band um die Linie befindet. Dies bewirkt eine Abnahme der Kontrastempfindlichkeit. Studien haben gezeigt, dass der Unterschied in der Kontrastempfindlichkeit zwischen Multifokallinsen und monofokalen Kontrolllinsen nur bei niedrigen Kontrastwerten besteht.7,11,17,18 Die MGIL-Implantation wird für Patienten mit Hornhaut- und Makulapathologien aufgrund des Verlusts des geringen Kontrasts nicht empfohlen. Walkow et al.8 berichteten, dass es keinen Unterschied zwischen der diffraktiven und der refraktiven Gruppe in Bezug auf die Kontrastempfindlichkeit mit Pelli-Robson-Score und Regan-Low-Contrast-Chart gab. Arens et al.19 zeigten, dass die refraktive MGIL-Gruppe bei 11 % Kontrastniveau mit Regan-Diagrammen statistisch signifikant niedrigere Ergebnisse lieferte als monofokale Kontrollen, aber dieser Unterschied verschwand bei niedrigen Kontrastniveaus bei binokularen MGIL-Messungen. Allen13 berichtete, dass die Kontrastempfindlichkeit bei allen räumlichen Frequenzen in der diffraktiven MGIL-Gruppe im Vergleich zu monofokalen Kontrollen niedriger war, aber immer noch innerhalb normaler Grenzen. Cillioni et al.20 fanden heraus, dass monofokale und diffraktive MGIL bei niedrigem Kontrast empfindlicher waren als die refraktive Gruppe.
Halo und Blendung, die wir als photische Phänomene bezeichnen, sind häufige Beschwerden bei Patienten mit implantiertem MGIL. Als Dick et al.21 die Halobreite bei Patienten mit implantierter refraktiver MGIL und monofokaler IOL quantitativ verglichen, stellten sie fest, dass es keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen gab. Sie berichteten jedoch, dass der Durchmesser des Halons, der bei Patienten mit einem Hornhautastigmatismus von mehr als 1 D in der MGIL-Gruppe gebildet wurde, signifikant größer war als bei Patienten mit einem Astigmatismus von weniger als 1 D. Dieses Ergebnis unterstützt, dass Astigmatismus auch ein Problem in Bezug auf Halo bei der MGIL-Implantation darstellen kann. Wenn Halo-Beschwerden aufgrund eines 1-1.D-Astigmatismus länger als 6 Monate nach der MGIL-Implantation bestehen, kann in diesen Fällen eine refraktive Operation des Astigmatismus in Betracht gezogen werden, was von den Patienten stärker wahrgenommen und als Problem geäußert wurde. Gimbel7 schlug vor, dass die iatrogene Sensibilisierung der Patienten, die in der präoperativen Phase informiert wurden, eine Rolle spielen könnte.
Multifokale Intraokularlinsen können nicht nur in der Kataraktchirurgie, sondern auch als refraktiver Linsenersatz zur Korrektur von Alterssichtigkeit und Fehlsichtigkeit eingesetzt werden. Blaylock et al.24 implantierten bilaterale ReSTOR IOLs bei 30 Patienten zum refraktiven Linsenersatz, und die postoperative unkorrigierte Fernsicht betrug 20/20 bei 83 % der Patienten und die unkorrigierte Nahsicht 20/20 bei 63,3 % der Patienten. In der Studie, in der die Lebensqualität in Bezug auf das Sehen nach der Operation mit dem NEI-RQL-Fragebogen bewertet wurde, waren die Ergebnisse bei Weitsichtigkeit besser. In der Studie wurde zwar festgestellt, dass die Kontrastempfindlichkeit nach der MGIL-Implantation leicht abnahm, jedoch wurde festgestellt, dass dies keinen signifikanten Einfluss auf die Lebensqualität hatte.
Für optimale refraktive Ergebnisse bei der multifokalen IOL-Implantation steht auch das Konzept „Mix & Match“ auf der Agenda. Dabei wird in ein Auge ein refraktives Design und in das andere Auge ein diffraktives MGIL-Design implantiert, wobei von den Eigenschaften beider Designs profitiert wird. Diese Methode wurde bei einer Gruppe von Patienten in einer Studie angewendet, die in unserer Klinik durchgeführt wurde und die wir bereits erwähnt haben , AMO) und 10 Patienten hatten ein kombiniertes refraktives und diffraktives Design. MGIL wurde implantiert. In der Gruppe, in der die „Mix & Match“-Methode angewendet wurde, wurden eine bessere Sicht auf mittlere Entfernungen, eine erhöhte Tiefenschärfe, eine bessere Kontrastempfindlichkeit und ein geringerer Brillenbedarf festgestellt. Goes25 implantierte ein refraktives Design (ReZoom, AMO) in die dominanten Augen von 20 Patienten und ein diffraktives Design (Tecnis ZM900, AMO) MGIL in die anderen Augen. Postoperativ betrug die mittlere binokulare Fernsicht 1,06 ± 0,6, die Zwischensicht 0,50 ± 0,9, die Nahsicht 1,10 ± 0,4 und keiner der Fälle benötigte eine Brille mit Ausnahme von 1 Fall. In einer Studie von Fabri et al.26 bilaterales diffraktives Design bei 100 Patienten (ReSTOR, Alcon), bilaterales refraktives Design bei 100 Patienten (ReZoom, AMO), diffraktives Design in einem Auge (ReSTOR, Alcon) in einem Auge, refraktives Design in einem Auge (ReZoom, AMO) AMO) implantierten 15 Patienten eine multifokale IOL mit refraktivem Design (ReZoom, AMO) in ein Auge und eine multifokale IOL mit diffraktivem Design (Tecnis, AMO) in das andere Auge. Wenn wir uns die Ergebnisse ansehen, betrug die Rate, die Brille loszuwerden, 100 % in der Gruppe mit beiden „Mix-and-Match“-Ansätzen, während sie in der Gruppe mit bilateraler ReSTOR- bzw. bilateraler ReZoom-Implantation 89 % bis 75 % betrug. Während die Fernsicht in der bilateralen ReSTOR-Gruppe 20/25 betrug, war sie in den anderen Gruppen 20/20. In den Gruppen, die ReZoom/Tecnis, bilaterales ReZoom, ReZoom/ReSTOR bzw. bilaterales ReSTOR erhielten, wurde ein mittleres Sehvermögen von J 2,10, J 2,15, J 2,30 und J 3,85 festgestellt. Die Nahsicht wurde am besten in der Gruppe mit ReZoom/Tecnis-Implantaten erkannt. Bei der Lesegeschwindigkeit wurde festgestellt, dass die Lesegeschwindigkeit in der bilateralen ReZoom-Gruppe am niedrigsten und in der ReZoom/Tecnis-Gruppe am besten war. Bucci27 stellte fest, dass die ReZoom/ReSTOR-Kombination eine bessere Option als die bilaterale ReSTOR-Implantation im „Mix & Match“-Ansatz ist und dass es in Fällen mit bilateraler ReSTOR-Implantation zu Schwierigkeiten insbesondere beim Sehen in mittlere Entfernungen kommen wird. Er betonte, dass eine gute Sicht auf mittlere Entfernungen mit Rezoom eine gute Fernsicht bei hellem Tageslicht bieten wird, ReSTOR eine gute Nahsicht sowie seinen Beitrag zur Fernsicht bieten wird und die Kombination der beiden Patienten eine gute Fern-, Nah- und Fernsicht bieten wird mittlere Distanz sehen.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Brillennutzungsraten bei Patienten mit implantierter MGIL niedriger sind als bei Patienten mit monofokalen IOLs. Als Gründe hierfür können die Abnahme der Brillentragequote und die Zunahme der Tiefenschärfe durch die engen Additionssegmente, die Ausrichtung auf Emmetropie bei biometrischen Messungen, die Auswahl von Patienten mit geringem Astigmatismus und die Tatsache genannt werden dass die Operationen von erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden. Die Patienten sind im Allgemeinen mit ihrer Sehqualität nach der MGIL-Implantation zufrieden. Besonders im Nah- und Zwischenbereich sind die Reaktionen im Vergleich zu monofokalen Kontrollen positiv. Begleitende Augenerkrankungen, präoperativer Hornhautastigmatismus und Hornhautkrümmung, Achsenlänge, Patientenmotivation und sogar die Persönlichkeitsmerkmale des Patienten sollten bei der Patientenauswahl für die Anwendung von MGIL berücksichtigt werden. Schlechte Kandidaten für eine MGIL-Implantation sind diejenigen, die zu viele Fragen stellen, eine Brille für jede Entfernung zu Hause haben (mit 3-4 Brillen) und eine übermäßig perfektionistische Persönlichkeit haben. Gute Kandidaten sind Patienten, die nicht gerne eine Brille tragen, eine Kalenderpersönlichkeit haben und sich nicht mit feiner Arbeit auseinandersetzen müssen. Was der Arzt übernimmt, ist mehr Erklärung, mehr Geduld und mehr Risikobereitschaft.