Das Ziel der Glaukomchirurgie ist es, die Funktion des Sehnervs so weit wie möglich zu schützen, indem der Augeninnendruck gesenkt wird. Gegenwärtig wird bei der Trabekulektomie, die die Standard-Filteroperation ist, eine Volldicken-Sklerostomie unter einem partiellen Skleralappen durchgeführt, und der Durchgang von Kammerwasser von der Vorderkammer in die subkonjunktivale Region erfolgt unter diesem Skleralappen. Obwohl mit der Trabekulektomie erfolgreiche Ergebnisse erzielt wurden, führten schwerwiegende Probleme wie übermäßige Filtration, Vorderkammerstenose und Hypotonie in der frühen postoperativen Phase zu den chirurgischen Ansätzen unter dem Titel nicht penetrierende Glaukomchirurgie. Das Hauptmerkmal, das sie von der Trabekulektomie unterscheidet, besteht darin, dass kein Zugang zur Vorderkammer besteht und daher die Möglichkeit von Komplikationen geringer ist.
Die Sinotomie wurde erstmals in den 1960er Jahren von Krasnov als nicht penetrierende Glaukomoperation eingesetzt. Bei der Sinusotomie wurde das lamelläre Skleraband von etwa 120° entfernt und das Dach des Schlemmkanals entfernt, aber das Trabeculum und die Innenwand des Schlemmkanals wurden nicht berührt. In den Jahren dieser Operation wurde angenommen, dass der Wasserabflusswiderstand hauptsächlich in den Wasserdrainagevenen lag. Laage de Meux und Kantelip im Jahr 1976, dann Zimmerman et al. beschrieben ab externo Trabekulektomie. Bei der Trabekulektomie ab externo werden die Innenwand des Schlemm-Kanals und das juxtakanalikuläre Trabekulum unter dem Skleralappen entfernt. Das korneosklerale und das uveosklerale Trabeculum werden jedoch belassen. Daher wurde der Eingriff als ab externo Trabekulektomie bezeichnet. Nach der Trabekulektomie ab externo traten die nicht penetrierende tiefe Sklerektomie und die Viskokanalostomie in den Vordergrund. Fyodorov4 führte 1989 erstmals eine tiefe Sklerektomie durch. Hier kommt der Abfluss des Kammerwassers im Gegensatz zu den zuvor beschriebenen Techniken aus dem vorderen Trabeculum und der Descemet-Membran. Später brachte Kozlov die Anwendung von Kollagenimplantaten bei der tiefen Sklerektomie auf die Tagesordnung. Die Viskokanalostomie wurde erstmals 1991 von Stegmann beschrieben. Hier fließt der Humor durch das trabekuledesmetische Fenster in den Sklerapool, ähnlich wie bei einer wässrigen tiefen Sklerektomie. Durch den dichten Verschluss des oberflächlichen Lappens wird jedoch angestrebt, dass das Kammerwasser den Schlemmkanal und von dort die episkleralen Venen erreicht und nicht mehr die subkontivale Region. Stegmann präsentierte 1999 die Ergebnisse seiner großen Serie von 214 Augen. Es meldete 83 % Erfolg in Fällen mit einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 35 Monaten.
Als Ergebnis dieser historischen Entwicklung der nicht-penetrierenden Glaukomchirurgie sind die derzeit angewandten Eingriffe die tiefe Sklerektomie und die Viskokanalostomie. Obwohl bei beiden Methoden unterschiedliche Modifikationen entwickelt wurden, wird bei beiden Verfahren zunächst ein oberflächlicher Lappen teilweiser Dicke angehoben und dann der tiefe Lappen entfernt, um die Descemet-Membran zu erreichen. Die Descemet-Membran ist eine semipermeable Membran, aus der Kammerwasser perkoliert wird. Bei beiden Methoden wird bei der Entfernung des tiefen Lappens auch das Dach des Schlemmkanals entfernt. Bei der Viskokanalostomie wird hochmolekulares Natriumhyaluronat in den Sklerapool und den Schlemmkanal auf beiden Seiten injiziert. Die trabekulodesmetische Membran widersetzt sich dem Kammerwasserdurchtritt. Dadurch werden in der postoperativen Phase Komplikationen wie schnelle Filtration und damit verbundene Augenhypotonie und Vorderkammerverengung vermieden.
Studien, die die Viskokanalostomie mit der Trabekulektomie verglichen, haben im Allgemeinen festgestellt, dass die Trabekulektomie den Augeninnendruck stärker senkt und mehr Komplikationen auftreten.7-9 Studien, die die Langzeitergebnisse der Viskokanalostomie untersuchten, haben Erfolgsergebnisse von bis zu 90 % gemeldet. 10.11
Operationstechnik:
Die Bindehaut wird ausgehend vom Fornix präpariert. Die Kauterisation wird so wenig wie möglich durchgeführt, indem auf die Sammelkanäle geachtet wird. Dann wird der oberflächliche Lappen von 5 x 5 mm in Form einer Parabel und 1/3 der Dicke der Sklera (ca. 300 μm) angehoben. Die Dissektion wird fortgesetzt, bis 1-1,5 mm in der klaren Hornhaut erreicht sind. Dann wird eine kleinere, 3 x 3 mm tiefe Klappe unter dieser Klappe entfernt. Der tiefe Lappen ist ungefähr 500 μm groß, und der Aderhautreflex wird durch Dissektion entnommen. Mit der Dissektion des tiefen Lappens wird der Schlemmkanal erreicht und das Dach des Schlemmkanals entfernt (Deroofing). Dann wird durch stumpfe Dissektion mit einem dreieckigen Schwamm die Descemet-Membran vom tiefen Lappen getrennt und die Perkolation beobachtet. Die Innenwand des Schlemm-Kanals und das juxtakanalikuläre Trabeculum werden abgeschält. Eine spezielle Kanüle mit einem Durchmesser von 165 μm wird beidseitig in den Schlemmkanal eingeführt und ein hochmolekulares viskoelastisches Material injiziert, wodurch der Kanal und seine Poren erweitert werden. Der tiefe Lappen wird entfernt. Der oberflächliche Lappen wird einzeln mit 5 Stück 10/0-Monofilamenten vernäht. Viskoelastisches Material mit hohem Molekulargewicht wird in den darunterliegenden Sklerapool injiziert. Die Operation wird durch Schließen der Bindehaut mit 8,0 Virilles beendet.
Bei Katarakt und Glaukom kann die Viskokanalostomie auch mit einer Kataraktoperation kombiniert werden. Bei der kombinierten Operation werden zuerst der oberflächliche und der tiefe Lappen entfernt, dann wird eine Phako-Operation durchgeführt. Die Phako-Inzision kann von separaten Quadranten aus erfolgen oder von der gleichen Stelle wie die Viskokanalostomie angelegt werden.
Wie funktioniert die nicht penetrierende Glaukomoperation?
Der Grund für die Abnahme des Augeninnendrucks bei nicht penetrierenden Operationen ist noch nicht bekannt. Es wird angenommen, dass das juxtakanalikuläre Gewebe und die Innenwand des Schlemm-Kanals die Hauptregionen sind, die für den wässrigen Abflusswiderstand verantwortlich sind.12 Es wird behauptet, dass während der Entfernung des Daches des Schlemm-Kanals in nicht penetrierender Chirurgie die Innenwand des Kanals beschädigt und dies verringert den Widerstand des Kammerwasserabflusses.12 Auch hier mit viskoelastischem Material bei der Viskokanalostomie Wenn der Schlemm-Kanal erweitert wird, kommt es zu Rissen in den Innen- und Außenwänden des Kanals und höchstwahrscheinlich im juxtakanalikulären Trabeculum Dies ist ein weiterer Weg, der es dem Kammerwasser ermöglicht, von der Vorderkammer zum Schlemm-Kanal zu gelangen. Bei der Viskokanalostomie zielt der Abfluss des Kammerwassers auf den Schlemm-Kanal und dann auf den Kollektorkanal und die allgemeine Zirkulation, und daher werden, obwohl der oberflächliche Lappen fest verschlossen ist, in einigen Fällen nach der Operation Blasenbildung und subkonjunktivale Drainage beobachtet. Stegmann gab in seiner Serie eine Bläschenentwicklung von 5 % an. Dies weist darauf hin, dass die subkonjunktivale Filtration auch zum Abfluss des Kammerwassers bei der Viskokanalostomie beiträgt. Es wird auch vermutet, dass es zu einer Drainage von der Sklera zum Suprachorioidalraum kommen kann, der in diesem Bereich durch die Entfernung des Skleralappens mit einer Dicke von 90% sehr dünn gemacht wird, und somit der uveosklerale Fluss zur Reduzierung beitragen kann Augeninnendruck.
Änderungen:
Als Anästhesie kann die Operation mit retrobulbärer, peribulbärer, subkonjunktivaler oder topischer Anästhesie durchgeführt werden. Zur besseren Visualisierung des Operationsfeldes kann eine Zugnaht auf der Hornhaut platziert werden. Der oberflächliche Lappen kann parabelförmig oder quadratisch angehoben werden. In Fällen mit hohem Narbenrisiko im Sklerabett kann Mitomycin auf das Bett aufgetragen werden, nachdem der oberflächliche Lappen entfernt wurde. Auch hier kann ein Implantat in diesen Bereich eingesetzt werden, damit das Sklerabett nicht kollabiert. Kollagenimplantate aus lyophilisierter Schweinesklera, retikulierter Hyaluronsäure (SKGEL) und nicht resorbierbares Hema-Implantat (T-Flux) sind Implantate, die für diesen Zweck entwickelt wurden. Der Nutzen von Implantaten ist jedoch nicht vollständig belegt.
Komplikationen:
Obwohl die Komplikationen einer Nicht-Pentran-Operation geringer sind als bei einer Trabekulektomie, können einige Komplikationen und Schwierigkeiten in der intraoperativen und postoperativen Phase auftreten. Als intraoperative Komplikationen können Mikro- und Makroperforationen der trabekulodesmetischen Membran auftreten. Wenn die Iris aus der Perforation vorgefallen ist, sollte eine periphere Iridektomie durchgeführt werden. Perforation tritt häufiger bei Patienten auf, die neu in dieser Operation sind, insbesondere während des Lernprozesses. Aderhaut-Deroofing kann auftreten, wenn der Schlemm-Kanal nicht erreicht werden kann und der tiefe Lappen zu tief angehoben wird. In der postoperativen Phase wurde über eine Ablösung der Descemet-Membran berichtet.14,15 Ein mikroskopisches Hyphema, obwohl kein nivellierendes Hyphema wie bei der Trabekulektomie, kann auftreten, wenn auch selten. Als seltene Komplikation in der postoperativen Phase kann eine Dekompressionsretinopathie auftreten. Bei der Dekompressionsretinopathie kommt es zur Entwicklung von intraretinalen Blutungen als Folge des Bruchs zerbrechlicher Gefäße aufgrund des Abfalls des Augeninnendrucks. Da keine Vorderkammerverengung oder Entzündung vorliegt, ist nach einer Viskokanalostomie keine Kataraktprogression zu erwarten.
Indikationen für die Viskokanalostomie:
Das primäre Offenwinkelglaukom ist die häufigste Indikation. Die Viskokanalostomie kann auch erfolgreich beim Pigmentglaukom und exfoliativen Glaukom angewendet werden. Es wäre ratsam, bei starker Myopie eine nicht penetrierende Operation zu bevorzugen, da bei Augen mit hoher Myopie nach Trabekulektomie mit größerer Wahrscheinlichkeit Komplikationen wie Aderhautablösung, Augenhypotonie und Hypotonie-Makulopathie auftreten. Wenn der Winkel beim uveitischen Glaukom offen ist, kann eine Viskokanalostomie angelegt werden. Die Vorteile der nicht-penetrierenden Chirurgie bei diesen Augen sind das Fehlen einer peripheren Iridektomie und die geringe Entzündung in der postoperativen Phase. Eine nicht-penetrierende Operation ist bei diesen Augen aufgrund des hohen Risikos einer expulsiven Aderhautblutung nach Trabekulektomie beim Sturge-Weber-Syndrom zuverlässiger.
Kontraindikationen bei der Viskokanalostomie:
Eine nicht penetrierende Operation ist bei Patienten mit neovaskulärem Glaukom kontraindiziert. Weil der Kammerwinkel von der neovaskulären Membran bedeckt ist und nach der Operation nicht funktioniert. Das Engwinkelglaukom ist eine relative Kontraindikation. In diesen Fällen kann die Phakoviskokanalostomie bei Katarakt angewendet werden. Wenn beim Winkelregressionsglaukom keine Winkelregression in dem Bereich auftritt, in dem die Viskokanalostomie angewendet wird, kann eine nicht penetrierende Operation in Betracht gezogen werden. Die Argonlaser-Trabekuloplastik ist eine relative Kontraindikation. Denn nach ALT ist das Trabeculum sehr empfindlich und reißanfällig. Daher können sich während der Operation leicht Perforationen und Irisprolaps entwickeln.
Obwohl die Trabekulektomie heute als Standard-Glaukomoperation akzeptiert ist und obwohl in Vergleichsstudien festgestellt wurde, dass sie den Augeninnendruck stärker senkt als die Viskokanalostomie, sollte nicht vergessen werden, dass die nicht penetrierende Operation ein sichereres Verfahren ist.